保柏住院現金保障（計劃3）申請表格

申請人資料 (申請人年齡必須為18-64歲）

保障項目: 保柏住院現金保障—計劃 3：HK$500 / 日

保柏醫療保障計劃之會員編號（如適用）

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支付保障之銀行戶口

保障款項只以自動轉賬方式支付。所有保障款項將只向登記人支付。本人同意及授權保柏（亞洲）有限公司轉賬保障款項至以下戶口。
請放心，你所提供的銀行戶口資料將只用作支付保障。

個人香港儲蓄 / 往來銀行戶口號碼（只限港幣）

銀行編號及銀行名稱

戶口號碼

戶口持有人姓名

*與銀行結單或存摺相同

香港身份證號碼 (包括括號內的號碼)

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