預覽免費保柏住院現金保障（計劃3）申請表格

請在提交前核對申請資料及確認聲明。

申請人資料編輯資料

保柏醫療保障計劃之會員編號（如適用）

稱謂

性別

英文姓氏 (與香港身份證相同)

英文名稱 (與香港身份證相同)

香港身份證號碼

出生日期 (日/月/年)

香港通訊地址 (英文)

電郵地址

流動電話號碼

居住地

支付保障款項之銀行戶口編輯資料

個人香港儲蓄 / 往來銀行戶口號碼

銀行編號及銀行名稱

戶口號碼

戶口持有人姓名

香港身份證號碼 (包括括號內的號碼)

聲明及授權

本人謹此代表本人/ 本申請表列出之準會員，申請成為「保柏住院現金」保障 (「計劃」)之會員。本人聲明，就本人所知所信，本申請表上填報之一切資料，均屬實完整。

本人同意遵守此保障之各條款及細則，並明白可在要求下索取，此外保柏亦會於此申請獲批後提供該些條款及細則予本人。

個人資料收集聲明

*請勾選以確認

按此查閱個人資料收集聲明

本人已細閱並明白本申請表所述的「個人資料收集聲明」。本人亦已促使準會員（或其監護人，如適用）留意「個人資料收集聲明」並確認他們明白及同意有關內容。

本人同意就「個人資料收集聲明」所述用途視乎情況提供本人的個人資料至香港境內外予「個人資料收集聲明」所載的資料承讓人。本人明白個人資料收集聲明對保柏（亞洲）有限公司收集或持有的本人的個人資料的效力及影響，包括按照個人資料收集聲明使用、儲存、處理、轉移、公開或分享本人的部分或全部個人資料致任何集團公司之成員。該個人資料收集聲明最新的版本可於www.bupa.com.hk或應用程式下載；及

本人確認剔取此項即代表本人同意保柏使用本人之個人資料，包括本人的姓名、聯絡方法、性別、健康及家庭狀況，向本人傳送根據「個人資料收集聲明」所述包括保險(例如保費折扣)、健康、獎賞、會員忠誠或優惠計劃及其相關的產品及服務的市場推廣資訊（包括以電郵、手機短訊或即時通訊），並明白本人有權透過聯絡保柏的客戶服務專線(電郵至customercare@bupa.com.hk或致電2517 5333)，要求保柏停止將本人的個人資料用作直接市場推廣用途。如果不同意，請不要剔取此項。

居民身份聲明

*請勾選以確認

本人確認剔取此項即代表本人確認如準會員的所在國家或其居住地或國籍所屬國家的法律(包括但不限於美國和日本)或任何其他對保柏或本保單適用的法律禁止保柏向當地國民、居民或公民提供醫療保障，保柏可終止相關準會員的保障並立即生效。本人此外聲明準會員並非美國永久居民。本人明白如準會員如於合約年度期間成為美國永久居民，本人有責任立即以書面通知保柏。「永久居民」指居於某國家並且身為該國公民或根據適用法律獲許在該國永久性居留及工作的人士。

本人明白此申請表被保柏（亞洲）有限公司 (「保柏」) 批核，保柏方按計劃條款及細則支付保障。

編輯資料

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聲明及授權

個人資料收集聲明

居民身份聲明

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